Header afbeelding
Huisartsenpraktijk Via Jacobs
Sint Jacobslaan 345 6533 VD
Nijmegen
024 355 0612
Spoed Toets 1

Inschrijven

Welkom in huisartsenpraktijk Via Jacobs!
Wij zijn open voor inschrijvingen (postcode 6531 t/m 6535 en 6525)

Let op: vermeld onder opmerkingen ook:
– Of er meerdere personen op hetzelfde adres bij ons ingeschreven staan
– Eventueel uw contactpersoon

Nadat u zich ingeschreven hebt, verzoeken wij uw vorige huisarts om uw gegevens.
U dient uw vorige huisarts zelf te bellen om toestemming te verlenen het dossier te verzenden.
Daarna schrijven wij u in. Daarvan krijgt u geen automatisch bericht.
Dit kan – afhankelijk van hoe snel het medisch dossier doorgestuurd wordt- maximaal 14 dagen duren.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens
Geboortedatum
Geslacht
U vindt uw Burgerservicenummer (BSN) of persoonsnummer op uw legitimatiebewijs en zorgpas.

Stap 2 van 6
Adresgegevens
Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens
Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Huisartsenpraktijk Via Jacobs
Sint Jacobslaan 345
6533 VD Nijmegen

Toestemming

Datum van tekenen: 13-07-2025

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
BSN
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord


NHG-GEACCREDITEERD

Het kwaliteitskeurmerk voor ‘hoog kwalitatieve huisartsenzorg.’