Inschrijven huisartsenpraktijk Via Jacobs - Via Jacobs
Header afbeelding
Huisartsenpraktijk Via Jacobs
Sint Jacobslaan 345 6533 VD
Nijmegen
Spoed Toets 1

Inschrijven

Welkom in huisartsenpraktijk Via Jacobs!
Wij zijn open voor inschrijvingen (postcode 6531 t/m 6535 en 6525)

Let op: vermeld onder opmerkingen ook:
!! –  BSN-nummer ! (zonder BSN-nummer kunt u niet ingeschreven worden)!!
– Uw medicijngebruik
– Uw Toestemming LSP (uitwisseling met oa. huisartsenpost)
– Bij welke apotheek u zich in schrijft
– Of er meerdere personen op hetzelfde adres bij ons ingeschreven staan
– Eventueel uw contactpersoon

Nadat u zich ingeschreven hebt, verzoeken wij uw vorige huisarts om uw gegevens.
U dient uw vorige huisarts zelf te bellen om toestemming te verlenen het dossier te verzenden.
Daarna schrijven wij u in. Daarvan krijgt u geen automatisch bericht.
Dit kan – afhankelijk van hoe snel het medisch dossier doorgestuurd wordt- maximaal 14 dagen duren.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land
Toestemming gebruik n.a.w. gegevens t.b.v. inplannen afspraak

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord


NHG-GEACCREDITEERD

Het kwaliteitskeurmerk voor ‘hoog kwalitatieve huisartsenzorg.’